Yo doy autorización para que Premier Physical Therapy, Inc. P.S. use y divulge mi información de salud y medica únicamente por el propósito de mi tratamiento, pago, y operaciones del cuidado de salud. Bajo toda circunstancia yo asumo la responsabilidad final de mi cuenta por si los pagos se retrasan demasiado, yo acepto pagar los gastos retrasados, gastos de corte, y de abogado. Yo doy permiso para que se lleve acabo los servicios de terapia física recetados por cualquier médico. Doy autorización para que mi póliza de seguro page los servicios médicos dados a Premier Physical Therapy, Inc. PS. He recibido esta nota de Práctica de Privacidad en lenguaje simple y entendible.
¡Gracias por enviar! Háganos saber qué preguntas tiene; de lo contrario, ¡esperaremos verlo pronto!
